INTRODUCCIÓN
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es una emergencia neurológica tratable y sensible al tiempo en el que cada minuto cuenta para los resultados, los cuales están relacionados con el tratamiento oportuno y recibirlo dentro de la conocida hora dorada.[1,2] Por lo tanto, debe optimizarse cada eslabón de la cadena de rescate,[6-8] desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización arterial para restaurar el suministro de sangre y limitar el daño cerebral.[3-5]
En todo el mundo, la EVC es frecuente, costosa y principal causa de discapacidad grave a largo plazo en adultos.[9-12] Cada año se producen más de 15 millones de casos, un caso cada 6 segundos. En México, como en muchos otros países de América Latina, no existe una distinción clara entre las enfermedades que involucran el sistema cardiovascular,[13] sin embargo, según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), los eventos cerebro vasculares fueron la séptima causa de muerte en el año 2020,[14-16] siendo más frecuente en mujeres y aumentando su incidencia en el grupo de edad mayor a 65 años.[17]
La población general desconoce los síntomas iniciales de un infarto cerebral, lo que provoca retrasos en la llegada al hospital y/o activación de los servicios médicos de emergencia (SME).[9,18] El 97% de los pacientes en México llegan por sus propios medios al hospital y solo en el 4% casos existe pre notificación hospitalaria, dificultando la organización de redes de ictus y el acceso al centro hospitalario más adecuado. El término “SME” se refiere a los servicios prehospitalarios necesarios para el traslado de pacientes con sospecha de infarto cerebral, incluida la activación, respuesta del SME, clasificación y estabilización del paciente, y el transporte en ambulancia terrestre o aérea al centro hospitalario más adecuado.[9,19,20]
La American Stroke Association (ASA) publicó estrategias de implementación en los SME para reducir los tiempos de traslado[1,21-26] y adoptar cambios para lograr mejoras en la utilización de trombolíticos, terapia endovascular[27] y atención neurocrítica, así como la certificación de centros de EVC.[28] Una estrategia para ahorrar tiempo es la notificación previa al hospital receptor por parte del equipo de SEM,[29,30] lo que provoca la movilización de recursos hospitalarios.[31,32] Cuando se integra de manera eficaz la activación, respuesta y transporte del SME a un centro hospitalario adecuado puede traducirse en reducción significativa del tiempo para la revascularización.[18,33]
Según los criterios de la Sociedad Iberoamericana de enfermedades cerebrales y la World Stroke Organization, un centro avanzado de EVC (ASC: advanced stroke center) se define como el lugar que proporciona un área designada y un equipo de trabajo que realiza el abordaje inicial, trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica para pacientes con infarto cerebral agudo.[34,35] Mientras que los centros esenciales de EVC (ESC: essential stroke center) son hospitales diseñados para diagnosticar rápidamente un infarto cerebral e iniciar trombólisis, así como transportar a pacientes al centro avanzado para realización de trombectomía mecánica.[36-39] El acceso rápido al centro avanzado de EVC es esencial para optimizar tanto el número de pacientes tratados en el menor tiempo posible, así como los resultados logrados.[40-46]
Se ha comprobado que en el modelo “hub-and-spoke” para pacientes con EVC isquémico agudo y oclusión de un vaso intracraneal proximal es eficaz y seguro. Más de la mitad de los casos de trombectomía se realizaron fuera del horario laboral, lo que sugiere la necesidad de servicios de trombectomía las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Hay muchos pacientes a los que no se les realizó la trombectomía, en su mayoría por retrasos en la derivación y traslado.[47]
El objetivo primario de este estudio es conocer las distancias recorridas y tiempos de traslado del SME desde los Centros Esenciales (CE) al Centro Avanzado (CA) de EVC dentro de la primera red de ictus en Mexico “ResISSSTE cerebro”, así como identificar estrategias que se puedan implementar para disminuir los tiempos de traslado. La red de atención de ictus “ResISSSTE cerebro” fue implementada en 2019 por la Dra. Dulce María Bonifacio Delgadillo. Con base en el modelo “hub-and-spoke” se vinculó un CA donde se pudiera realizar trombectomía mecánica 24/7 y contar con las herramientas necesarias para atender pacientes en ventana extendida (hasta 24 horas de evolución). Se incluyeron 7 CE implementando un programa de actualización y educación médica continua para la realización de trombólisis seguido de la transferencia al CA. En nuestro país es difícil adoptar el modelo “mothership” ya que la activación del SME desde el domicilio del paciente y su traslado directamente a un CA (Figure 1). Muestra la distancia de los centros esenciales al centro avanzado dentro de la red “ResISSSTE cerebro”.
Figure 1. Figura 1 Distancia de Centros Esenciales a Centro Avanzado Centro Médico Nacional “20 de Novembre” (Modelo “hub-and-spoke”).
METODOLOGÍA
Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, realizado en pacientes con sospecha de EVC isquémico dentro de la red de “RESISSSTE cerebro”. Los tiempos de traslado por parte de las unidades de ISSSTE emergencias se evaluaron en una unidad de medida en minutos, lo cual será reportado en los Resultados de la misma manera. Se cuantifico las distancias recorridas (kilómetros) por parte de las ambulancias encargadas del traslado hasta su llegada al centro avanzado y su probable retorno al centro esencial, así como los gastos realizados en gasolina por cada activación en el chat. Se incluyeron todos los pacientes con sospecha de infarto cerebral de hasta 24 horas de evolución que llegaron a los 7 CE y fueron trasladados al CA durante el periodo comprendido de Marzo 2021 a Febrero 2022, tomando como único criterio de exclusión el presentar un tiempo de evolución mayor de 24 horas. Se excluyeron 8 pacientes por los siguientes motivos: información incompleta para el análisis, traslado vía aérea o traslado a otro hospital fuera de la red.
Los pacientes en los CE con sospecha de infarto cerebral son presentados a través de un chat y siendo asesorados por el CA. En casos necesarios se solicita su traslado, notificando al servicio de ISSSTE emergencias (tripulación conformada por conductor, médico/paramédico y enfermera). Los Centros de EVC se clasificaron en Avanzado y Esencial según su infraestructura y capacidad de atención para manejar un paciente con infarto cerebral. El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” es el único centro avanzado de EVC por su disponibilidad de trombectomía mecánica 24/7.
Desde la activación del SME hasta el arribo al centro esencial (tiempo de llegada a ESC), la tripulación notifica la hora de llegada al centro esencial y salida hacia el centro avanzado. Al momento de llegar al centro avanzado (tiempo de traslado ESC a ASC), se realiza evaluación clínica y de imagen avanzada para determinar si requiere trombectomía mecánica o regresa al centro esencial.
El grupo de ambulancias pertenecientes a ISSSTE emergencias se encuentra conformado por 4 unidades institucionales marca Ford modelo 2008 y 5 unidades arrendadas marca Dodge Ram 4000 modelo 2016, todas con un motor de 8 cilindros. A cada una de ellas se les realiza un mantenimiento cada 10,000 km recorridos, concluyendo un buen estado general de las unidades utilizadas. Tomando en cuenta el costo por litro de gasolina de forma mensual, se realizó un promedio del gasto de las unidades pertenecientes al servicio de ISSSTE emergencias con un rendimiento de 4 km/litro.
El análisis estadístico consistió en realizar análisis descriptivo utilizando proporciones obteniendo frecuencias absolutas y frecuencias relativas a variables categóricas y medidas de tendencia central y medidas de dispersión a variables numéricas, obteniendo media con desviación estándar a variables numéricas con distribución normal y mediana con rangos intercuartiles para variables numéricas con distribución anormal o no paramétricas; además de obtener el valor mínimo y el valor máximo. Para el análisis comparativo se utilizó la prueba ANOVA de un factor o la prueba Kruskal-Wallis, para las variables numéricas según la distribución de datos (normal o anormal respectivamente), con valor de significancia estadística de p<0.05. Se utilizó el programa SPSS versión 22.
RESULTADOS
El Centro Esencial con menor distancia es de 2.8 kilómetros (Km) y el más alejado se encuentra a 105.8 Km del centro avanzado.
Fueron incluidos 114 pacientes de 7 unidades médicas, la media de edad fue de 67.6±13.5 años, con un mínimo de 32 años y máximo de 94 años, siendo el género predominante femenino en 54.4% (52 casos); el centro esencial más frecuente fue el hospital Darío Fernández 33.3% (38 casos); el 71.1% (81 casos) regresó a su unidad de origen. La tasa de Trombólisis IV fue de un 44.2% (31 casos) y se realizó un procedimiento endovascular en el 18.5% (13 casos) (Table 1).
| Frecuencia | Porcentaje % | ||
|---|---|---|---|
| Grupo etario | Joven (50 años y menos) | 13 | 11.4 |
| Adulto (>50 años) | 101 | 88.6 | |
| Sexo | Mujer | 62 | 54.4 |
| Hombre | 52 | 45.6 | |
| Tipo de EVC | Isquémico | 73 | 61.4 |
| Hemorrágico | 9 | 10.5 | |
| Ataque Isquémico Transitorio | 3 | 3.5 | |
| Simulador de Ictus | 29 | 25.4 | |
| Unidad de Origen | Darío Fernández | 38 | 33.3 |
| Pachuca | 29 | 25.4 | |
| Tacuba | 20 | 17.5 | |
| Fernando Quiroz | 15 | 13.2 | |
| Tultitlán | 9 | 7.9 | |
| 1° de Octubre | 2 | 1.8 | |
| Zaragoza | 1 | 0.9 | |
| Manejo | Retorno a Unidad de Origen CE | 81 | 71.1 |
| Ingresos al CIA | 33 | 28.9 | |
| Trombolisis IV | 31 | 44.2 | |
| Procedimiento Endovascular | 13 | 18.5 |
Existió el retorno al ESC en 81 pacientes, de los cuales 29 casos fueron debido a que se trataba de un simulador de EVC (35.80%), 12 casos se encontraban con un tiempo de evolución mayor a 9 horas (14.81%), 9 pacientes no presentaban oclusión de grandes vasos (11.11%), 8 pacientes presentaban un infarto menor con déficit no incapacitante (9.87%), 7 pacientes tenían un ASPECTS menor a 6 (8.64%), 6 pacientes presentaban un EVC tipo hemorragico (7.40%), 4 pacientes tenían alguna contraindicación absoluta para alguna terapia de reperfusión (4.93%), 3 pacientes se concluyó un diagnóstico de AIT (3.70%), 2 pacientes no cumplieron con los criterios de imagen en perfusión según el estudio EXTEND (2.46%) y solo existio 1 caso en el que no se contó con el consentimiento informado por parte del familiar para alguna terapia de reperfusión (1.23%) (Table 2).
| Motivo de regreso a ESC | N (81) | % |
| EVC hemorrágico | 6 | 7.40% |
| Simulador de ictus | 29 | 35.80% |
| Fuera de ventana extendida | 12 | 14.81% |
| Sin criterios de PerfuTc | 2 | 2.46% |
| EVC menor no incapacitante | 8 | 9.87% |
| AIT | 3 | 3.70% |
| ASPECTS < 6 | 7 | 8.64% |
| Sin oclusión de grandes vasos | 9 | 11.11% |
| Contraindicación para TIV | 4 | 4.93% |
| No autorización por familiar | 1 | 1.23% |
La Table 3 describe las distancias recorridas en kilómetros, todos con una distribución normal de los datos (coeficiente de asimetría <1).
| N | Mínimo | Máximo | Media | |
| Distancia de ambulancia a ESC (Km) | 51 | 2.8 | 64.7 | 26.8±12.6 |
| Distancia de ESC a ASC (km) | 114 | 2.8 | 105.8 | 35.3±43.3 |
| Km Recorridos Total (Km) | 114 | 2.8 | 105.8 | 47.3±39.8 |
| Km recorridos total en pacientes que retornaron a unidad de origen (Km) | 81 | 5.6 | 211.6 | 85.0±82.1 |
| Costos en gasolina (pesos mexicanos) | 114 | 15.5 | 1241 | 407±418 |
Respecto a los tiempos obtenidos, en todos se demuestra una distribución de datos anormal (coeficiente de asimetría >1) por lo que se considera para su análisis la mediana y sus percentiles 25 y 75) (Table 4).
| Tiempo de llegada del SME al Centro Esencial (minutos) | Tiempo de inicio de síntomas a llegada al hospital CMN 20 Nov (minutos) | Tiempo de activación del SME hasta llegada al Centro Avanzado (minutos) | Tiempo Inicio de síntomas a TIV (minutos) | ||
| N | 57 | 109 | 114 | 29 | |
| Mediana | 66 | 370 | 123 | 234 | |
| Mínimo | 17 | 142 | 30 | 20 | |
| Máximo | 395 | 3905 | 503 | 603 | |
| Percentiles | 25 | 51 | 274 | 101 | 155 |
| 75 | 76 | 524 | 173 | 300 | |
Se demuestra diferencia estadísticamente significativa p=0.005 entre la edad y el sexo de los participantes en los hombres (52 casos), la edad es menor de presentación, con una media de 63.7±13.5 años; con mínimo de 32 años y máximo de 86 años; en comparación de las mujeres (62 casos) con una media de edad de 70.8±12.8 años; con un mínimo de 42 años y máximo de 94 años.
Asimismo, las diferencias estadísticamente significativas p=0.000, entre las unidades de origen y las siguientes variables de estudio fueron las siguientes: el tiempo de llegada del SME al CE (minutos) mayor fue para el Hospital 1ro de Octubre con 231±14 min y el menor para el Hospital Darío Fernández con 60±19 min; el tiempo de activación del SME hasta su llegada al CA (minutos) fue mayor para el Hospital 1ro de Octubre con 331±243 min y el menor para el Hospital Darío Fernández con 107±44 min. En cuanto al tiempo de traslado de los CE al CA, el centro esencial con menor tiempo promedio de traslado fue el Hospital Darío Fernández con 25±32 min, y el máximo tiempo correspondió al Hospital de Pachuca con 164±53 min (Table 5).
| N | Media | Mínimo | Máximo | Sig. | ||
| Tiempo de llegada del SME al CE | DF | 26 | 60±19 | 17 | 97 | <0.001 |
| FQ | 9 | 70±36 | 38 | 154 | ||
| Pa | 0 | |||||
| Tu | 5 | 85±37 | 53 | 148 | ||
| Ta | 15 | 80±33 | 44 | 145 | ||
| Za | 0 | |||||
| 1°O | 2 | 231±44 | 68 | 395 | ||
| Tiempo activación SME a llegada CA (minutos) | DF | 15 | 107±44 | 30 | 248 | <0.001 |
| FQ | 15 | 123±54 | 67 | 285 | ||
| Pa | 29 | 173±57 | 110 | 356 | ||
| Tu | 9 | 148±47 | 92 | 253 | ||
| Ta | 20 | 147±72 | 39 | 347 | ||
| Za | 1 | 230 | 230 | 230 | ||
| 1°O | 2 | 331±243 | 159 | 503 | ||
| Tiempo traslado ESC a ASC (minutos) | DF | 27 | 25±32 | 5 | 176 | <0.001 |
| FQ | 9 | 29.3±16 | 11 | 64 | ||
| Pa | 29 | 164±53 | 107 | 344 | ||
| Tu | 8 | 69.5±38 | 21 | 128 | ||
| Ta | 16 | 36.9±21 | 17 | 101 | ||
| Za | 0 | |||||
| 1°O | 2 | 46±14 | 36 | 56 | ||
DISCUSIÓN
La atención del infarto cerebral es tiempo dependiente[21] por lo que el traslado al CA[18] es un componente clave desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión.[48-50] El presente trabajo describe los tiempos de traslado en la primera red de atención de infarto cerebral en México denominada ResISSSTE cerebro, determinando la distancia recorrida, tiempos de traslado y costos en gasolina del SME.
Dentro de la red de atención de ictus ResISSSTE cerebro, el centro esencial con mayor cantidad de casos presentados fue el Hospital Darío Fernández en un 33.3%, así mismo, fue el que mostró menores tiempos desde la activación del SME hasta la llegada al ASC (107 min en promedio). Esto es similar a lo publicado por Weisenburger en Francia, donde las transferencias de menor tiempo fueron por la menor distancia recorrida por parte del sistema medico de emergencias.[13,24] En cuanto al tiempo de llegada del SME a los CE es mayor a lo publicado debido a que las unidades del SME no se encuentran en el CE, lo cual retraso la atención del paciente con sospecha de EVC. Esto puede incrementar la morbimortalidad y excluir pacientes de la ventana de atención estándar. El presente estudio es el primero que describe el traslado de pacientes con ictus en un país de medianos ingresos.
El mayor tiempo de traslado corresponde al Hospital 1º de Octubre, a pesar de no ser el CE con mayor distancia al CA, con un tiempo de llegada del SME de 231 minutos, contrario al Hospital Columba Rivera Pachuca, que se encuentra a mayor distancia y con menores tiempos de traslado. Esto es debido a que cuenta con una ambulancia disponible en todo momento. Por lo que una propuesta de mejora seria reorganizar la disponibilidad de ambulancia en los CE de Ictus.
Las distancias recorridas de las unidades del SME para llegar a los CE variaron desde los 2.8 km hasta 64.7 km, esto aumento los tiempos de traslado desde hospitales que se encuentran a menos de 13 km (Hospital Darío Fernández, Hospital Fernando Quiroz y Hospital Tacuba), en los que no contar con ambulancia influyo negativamente en los tiempos de traslado y lograr un tratamiento de reperfusión en ventana estándar. Dentro de los pacientes presentados en el chat con sospecha de ictus, el 21.92% llegaron dentro de la ventana estándar de 4.5 horas. Las distancias que recorrieron las unidades del SME para el traslado de los pacientes entre los CE al CA fueron dentro de tiempos óptimos, lo cual confirma que la mayor demora corresponde a la llegada de las unidades del SME a los CE.
Se realizo trombólisis intravenosa en el 44.2% de los pacientes que fueron trasladados del ESC al ASC con diagnóstico de infarto cerebral tipo isquémico. De estos, 21 pacientes fueron trombolizados en el ESC (67.74%) y 10 fueron en ASC (32.25%). No se realizó trombólisis en el ESC y tuvo que realizarse hasta su llegada al ASC por los siguientes motivos: se encontraban fuera de la ventana estandar y se realizo en ventana extendida con criterios de perfusión (5 pacientes), no estaba en funcionamiento el tomógrafo en el ESC (3 pacientes), presentaban un inicio de síntomas desconocido (1 paciente) y requería estudios de imagen avanzada, y no se tenía la certeza de un diagnóstico de ictus en el ESC (1 paciente). Gracias a este modelo “hub-and-spoke” se logró que 13 pacientes (18.5%) accedieran a tratamiento endovascular
Los tiempos de respuesta y traslado son superiores a lo recomendado por la ASA y lo reportado en el estudio de Heemskerk y cols,[1] en el que lograron un tiempo promedio de activación del SME hasta el hospital destino de 33.98 min, mientras que nuestro estudio tuvo una mediana de tiempo desde la notificación en el chat hasta su llegada al ASC de 123 min. Dentro de otras redes de atención en ictus en Estados Unidos, vemos que los tiempos de traslado se encuentran dentro de lo recomendado por la ASA, con un tiempo total desde la activación del SME hasta el centro hospitalario más adecuado en menos de 35 minutos. Esto se encuentra ligado a una mayor detección por parte del personal del SME de un paciente con probable infarto cerebral, el uso de telemedicina y la pre-notificacion al hospital receptor.
En el presente estudio, como área de oportunidad para el programa “ResISSSTE cerebro”, proponemos mejorar el tiempo de traslado al disponer de una ambulancia en los CE con mayor captación de pacientes con sospecha de infarto cerebral. Debido a las condiciones en países de medianos y bajos ingresos, consideramos distante el uso de ambulancias equipadas con tomógrafo en México, lo cual agilizaría la administración del trombolítico intravenoso (“ambulisis”).
CONCLUSIÓN
El presente estudio describió la distancia recorrida por las unidades del SME entre los centros esenciales y el centro avanzado de la red RESISSSTE cerebro. Este estudio es el primero en presentar evidencia de que una red de ictus “hub-and-spoke” en la práctica clínica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para pacientes con infarto cerebral isquémico agudo es eficaz y seguro.
En nuestra red los pacientes acudieron a los ESC por sus propios medios, por lo cual no existió pre notificación. A pesar de que el ESC con mas afluencia se encuentra a 2.8 km, los pacientes acuden al centro hospitalario que les corresponde y no directamente al ASC, por lo que es necesario garantizar disponibilidad de unidades de ISSSTE emergencias, las cuales se encuentran en ocasiones muy distantes del centro esencial donde se encuentra el paciente.
El utilizar la tecnología en el ámbito pre hospitalario pudiera ser de ayuda en los pacientes con probable infarto cerebral, al realizar telemedicina con personal paramédico, medida que actualmente es utilizada por otras redes de atención en infarto cerebral dentro de los Estados Unidos. Proponemos para mejorar los tiempos de traslado y costos de atención reorganizar la disponibilidad de ambulancias en los ESC para lograr una mayor tasa de pacientes atendidos en ventana estándar, optimizar el tiempo de recanalización para mejorar el desenlace funcional de los pacientes.