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Resumen

Los exámenes de  mayor utilidad para  el diagnóstico clínico de disfunción tiroidea son tirotrofina (TSH) por método inmunométrico (IMA) y la de tiroxina libre y, en caso de sujetos asintomáticos con factores de riesgo, se recomienda llevar a cabo escrutinio solo con determinación de TSH. Como límites de referencia de TSH en sujetos normales se aceptan los comprendidos entre 0.4 a 4.0 a 4.5 mUI/L, aunque existe controversia a este respecto de acuerdo a algunos autores, quienes recomienda límites superiores más bajos, lo que resulta en un incremento de la sensibilidad a expensas de una menor especificidad en el diagnóstico de hipotiroidismo. Asimismo, se ha demostrado aumento del límite superior de TSH en poblaciones con ingesta aumentada y disminuida de yodo y en la edad avanzada. Durante el embarazo la American Thyroid Association (ATA) recomienda establecer los valores normales de TSH y de las hormonas tiroideas en la población en estudio y, en caso de no contar con las mismas, considerar 4.0 mU/L como límite superior normal, en el primer trimestre, lo que equivale a una reducción de 0.5 mUI/L al límite superior en ausencia de embarazo, debido al estímulo producido por las gonadotrofina coriónicas placentarias sobre la tiroides.

DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN TIROIDEA

Las pruebas consideradas para el estudio de la fisiología y patología tiroideas comprenden pruebas que miden a las hormonas tiroideas circulantes, las que juzgan las acciones de las hormonas tiroideas, generalmente indirectas, las que valoran la morfología de la glándula tiroides (imagenología), tales como ultrasonido, gammagrafía y tomografía axial computarizada (TC), pruebas que juzgan la integridad del eje hipotálamo hipófisis tiroides y otras pruebas, (Ej.: anticuerpos tiroideos, determinación de tiroglobulina).[1-4]

Las pruebas de función tiroidea recomendadas para el diagnóstico de disfunción de la glándula comprenden los siguientes exámenes de laboratorio:

  1. Determinación de tirotrofina (TSH) por método inmunométrico (IMA)
  2. Tiroxina total en suero (T4T)
  3. Triyodotironina total (T3T)
  4. T4 y T3 libres (T4L, T3L)

Algunos autores también consideran además en este grupo a la determinación de anticuerpos contra peroxidasa, de especial utilidad para confirmar el diagnóstico de tiroiditis autoinmune (TAI).[5,6]

Los estudios de función tiroidea que miden las acciones de las hormonas tiroideas, tales como el colesterol en suero, la tendocinemometría, la edad ósea y la determinación de creatina fosfoquinasa (CPK), no se consideran de primera elección para el diagnóstico de disfunción de la glándula, dada su poca especificidad, aunque pueden ser de utilidad en casos difíciles cuando los resultados de los estudios convencionales son contradictorios.

Los métodos de radioinmunoanálisis de primera generación carecen de sensibilidad suficiente para establecer el diagnóstico de hipertiroidismo, puesto que su límite inferior para la cuantificación de TSH es de 1 mUI/L. Con el paso del tiempo y dado el desarrollo de técnicas inmunométricas más sensibles y teniendo en cuenta la relación logarítmica linear negativa entre los valores de T4L circulantes y los de tirotrofina (TSH) en suero, significando esto que pequeños cambios de las concentraciones de T4L se acompañan de amplias modificaciones de TSH, se ha incrementado la sensibilidad para el diagnóstico de hipertiroidismo, si bien su especificidad se encuentra afectada debido a factores que alteran su determinación, tales como fármacos (corticosteroides y agonistas dopaminérgicos) y diversas alteraciones fisiológicas y fisiopatológicas, como ocurre en el primer trimestre del embarazo y en el síndrome de eutiroideo enfermo. Las principales indicaciones para la determinación de TSH: escrutinio y diagnóstico de disfunción tiroidea, seguimiento de pacientes con hipotiroidismo en tratamiento substitutivo, seguimiento de pacientes hipertiroideos bajo tratamiento y sujetos con tratamiento supresivo por diagnóstico de cáncer de tiroides.[7-9]

En relación con los estudios encaminados a determinar los valores de referencia de TSH, contamos con el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), estudio en el que se practicaron determinaciones de TSH, hormonas tiroideas (HT) y anticuerpos contra tiroglobulina y peroxidasa en 13,344 sujetos de ambos sexos, mayores de 12 años excluyendo a embarazadas, aquellos con ingesta de andrógenos o estrógenos, hiper o hipotiroidismo o con anticuerpos tiroideos. En los sujetos normales el promedio de TSH fue de 1.4 mUI/L con variaciones étnicas y en relación con la edad, con límites de confianza de 95% de 0.45 a 4.12 mUI/L, observándose incremento de los valores de TSH a partir de los 20 años y una relación entre los valores de yodo/creatinina urinarios y los de TSH.[10] En otro estudio en 452 sujetos sin historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, en quienes además se excluyeron sujetos con ultrasonido tiroideo anormal, se informaron como límites de referencia de TSH (percentiles 2.5 y 97.5) de 0.4 a 3.77, con tendencia de la curva de distribución hacia valores elevados de TSH.[11] Dado que en un estudio se informó que sujetos con TSH mayores de 2.5 mUI/L evolucionaron a largo plazo a hipotiroidismo, se consideró conveniente utilizar un rango de valores de referencia de TSH más corto;[12] sin embargo, dado que la curva de distribución de TSH en los grupos de la población general estudiados se encuentra sesgada hacia valores altos de TSH y de que el hallazgo de alteraciones sugestivas de tiroiditis de Hashimoto no necesariamente implican disfunción tiroidea, se aceptan como valores de referencia en plasma los comprendidos entre 0.4 a 4.0 a 4.5 mUI/L.[1-4] Además de esto, el reducir el valor superior normal de TSH a 2.5 mU/L incluiría a un número muy grande de sujetos con anticuerpos tiroideos negativos y, por lo tanto, susceptibles de tratamiento innecesario con hormonas tiroideas (HT).[13]

El límite superior de referencia de TSH (percentila 97.5) en adultos sin patología tiroidea y excluyendo el embarazo en población de los Estados Unidos, varía con la edad; y es así que se han observado límites superiores de TSH de 5.9 y 7.5 mUI/L en sujetos entre 70 y 79 años y en aquellos de 80 años o mayores respectivamente. Para explicar este fenómeno se ha postulado una alteración del punto de ajuste hipotálamo hipofisario para la secreción de TSH, una mayor frecuencia de hipofunción tiroidea en relación con la edad o bien, reducción de la actividad biológica de la hormona.[14-16]

En sujetos menores de 65 años valores de TSH entre 4.4 y 10 mU/L sin síntomas de hipotiroidismo y con T4 y T3 libres normales se consideran como hipotiroidismo subclínico y en sujetos con estos valores con síntomas o con valores de TSH mayores de 10 mU/L se acepta corresponden a hipotiroidismo manifiesto. Desde el punto de vista metodológico, se debe tener en cuenta que la determinación de TSH, también se puede afectar por 1) reactividad cruzada con isoformas de TSH 2) anticuerpos endógenos dirigidos contra la molécula de TSH, 3) presencia de anticuerpos heterófilos y 4) efecto de fármacos.[17]

T4, T3 total y libres (T4L Y T3L)

La determinación de las hormonas tiroideas circulantes incluye a la determinación de T4 y T3 totales y T4 y T3 libres. Dado que la fracción de hormonas tiroideas totales, debido a su unión con proteínas transportadoras se modifica por muchos factores y que la fracción libre es la fracción activa, se prefiere la determinación de las fracciones libres para confirmar el diagnóstico de disfunción tiroidea,[4] aun así, la presencia de anticuerpos heterófilos como el factor reumatoide, la biotina y la heparina pueden causar falsas elevaciones de la T4L.[18] Recientemente se ha obtenido mayor precisión para cuantificar las hormonas tiroideas libres con la combinación de cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem.[1]

Índice de captación de T3 por resinas

El índice de captación de T3 por resinas constituye un estudio de laboratorio que mide en forma indirecta la capacidad de transporte de las proteínas fijadoras de hormonas tiroideas y su saturación por éstas.

En el ensayo se coloca el suero problema y una cantidad conocida de T3 marcada con yodo 125, así como una resina como carbón dextrán con menor afinidad por la T3 que las proteínas del suero, permitiendo así la competencia de la T3 marcada entre el suero problema y la resina. Posteriormente se centrifuga la mezcla de los componentes mencionados y se extrae el suero del paciente, lo que permite medir la cantidad de T3 radiactiva que quedó en la resina, la que es inversamente proporcional a la capacidad de fijación de T3 por el suero problema y directamente proporcional a la saturación de los sitios de fijación por las hormonas tiroideas.

Teniendo esto en cuenta, la captación de T3 por la resina se encuentra elevada en caso de saturación de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas por aumento de estas o por deficiencia de proteínas transportadoras y baja en caso de disminución de hormonas tiroideas en el plasma problema a bien, aumento de la cantidad de proteínas transportadoras. El resultado del ensayo se informa dividiendo el índice de captación de T3 por la resina problema entre la poza encontrada en sujetos normales y varía de 0.75 a 1.25.[18]

Escrutinio de disfunción tiroidea

Dada la mayor frecuencia de disfunción tiroidea y aunque no existen estudios controlados para demostrar su ventaja, es útil llevar a cabo su investigación en los siguientes grupos de riesgo:[1,19,20]

  1. Mujer igual o mayor a 50 años (College of American Pathologists)
  2. Hombre igual o mayor de 60 años o mayor (American Academy of Family Physicians)
  3. Embarazo (con factores de riesgo)
  4. Después de la menopausia
  5. Antecedentes familiares de enfermedades tiroideas
  6. Ser familiar o residente en zona bociógena
  7. Alteraciones neuropsiquiátricas (depresión, ansiedad, demencia, temblor)
  8. Hipercolesterolemia
  9. Hiponatremia
  10. Hiperlipoproteinemia
  11. Arritmias cardiacas (extrasístoles, taquiarritmias, bradicardia)
  12. Alteraciones menstruales
  13. Infertilidad
  14. Síndrome metabólico
  15. Pérdida de peso
  16. Síndrome de Turner
  17. Síndrome de Down
  18. Presencia de otra enfermedad autoinmune (vitíligo, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, hepatitis por virus C, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, etc.)
  19. Historia de radiación (yodo radiactivo o radioterapia al cuello)

ALTERACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA PRODUCIDAS POR FÁRMACOS, OTRAS CONDICIONES Y SUSTANCIAS

Al analizar las pruebas de función tiroidea debe tenerse en cuenta que las mismas pueden alterarse por diversos mecanismos, los que incluyen absorción de las hormonas en sujetos bajo tratamiento substitutivo o supresivo, alteraciones a nivel hipotálamo hipofisario, de su síntesis y secreción, de su transporte en la circulación, de su metabolismo y excreción. En los siguientes párrafos se anotan principales factores y niveles en que se puede alterar la determinación de las hormonas tiroideas.[1,21-24]

Fármacos que alteran la absorción de las hormonas tiroideas [6,24]

  1. Colestiramina
  2. Colestipol
  3. Sales de calcio
  4. Antiácidos
  5. Antagonistas de la bomba de protones
  6. Sucralfato
  7. Sulfato ferroso

Alteración de la función hipotálamo-hipofisiaria [5,6,21,24]

  1. Citoquinas (IL-1, IL-6, FNT)
  2. Glucocorticoides
  3. Dopamina (exógena y endógena)
  4. Corticosteroides
  5. Agonistas dopaminérgicos
  6. Octreótido
  7. Metformina

Alteración de la síntesis y/o liberación de hormonas tiroideas

  1. Iodo (hipotiroidismo en tiroiditis autoinmune, hipertiroidismo por fenómeno de Basedow)
  2. Amiodarona (Efectos por su alto contenido en yodo 75mg/200mg, hipertiroidismo por Jod Basedow, hipotiroidismo en tiroiditis autoinmune, tiroiditis por amiodarona)
  3. Litio (Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas)
  4. Interferón (hipertiroidismo, hipotiroidismo)
  5. Inhibidores de la tirocincinasa (hipotiroidismo).
  6. Aminoglutetimida (inhibición de la organificación)
  7. Sulfonilureas (inhibición de la organificación)
  8. Sulfonamidas (Inhibición de la organificación)

Alteraciones del transporte de las hormonas tiroideas (En especial en la cuantificación de hormonas tiroideas totales

  1. Disminución de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG): Andrógenos, danazol, glucocorticoides, acido nicotínico
  2. Aumento de TBG: estrógenos, tamoxifen, raloxifen, metadona, clofibrato, heroína, mitotane
  3. Porfiria aguda intermitente, hepatitis

Desplazamiento de tiroxina de sus proteínas transportadoras (En especial en la cuantificación de hormonas tiroideas totales)

  1. Salicilatos: Salasalazina, furosemida, heparina, algunos antinflamatorios no esteroideos
  2. Depuración de T4 aumentada: Difenilhidantoína, carbamezapina, rifampicina, fenobarbital,[6] síndrome nefrótico
  3. Conversión disminuida de T4 a T3: Amiodarona, glucocorticoides, compuestos yodados, propiltiouracilo, propranolol, nadolol, edad avanzada, ingesta calórica disminuida

DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO

La forma más frecuente de hipotiroidismo en el adulto es la enfermedad tiroidea autoinmune y corresponde a hipotiroidismo primario manifiesto cuando existe cuadro clínico de hipotiroidismo y la TSH es mayor de 4.4 mUI/l, aún con valores de T4L normales o bien a hipotiroidismo subclínico, en caso de sujetos asintomáticos con T4L normal y valores de TSH entre 4.4 y 10 mUI/ml. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico oscila entre 3 y 8.3% y en estos casos se recomienda practicar determinación de anticuerpos contra peroxidasa.[1,25]

En pacientes con hipotiroidismo secundario, los valores de TSH se encuentran bajos o inadecuadamente normales. En estos pacientes se recomienda la determinación de otras hormonas hipofisarias, tales como cortisol, hormona estimulante del folículo (FSH) y luteinizante (LH), así como hormona del crecimiento y prolactina, lo que puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo primario y secundario.

DIAGNÓSTICO DE TIROTOXICOSIS

La sospecha diagnóstica de tirotoxicosis se confirma con el hallazgo de determinación de tirotrofina (TSH) baja y tiroxina libre (T4L) elevada. En caso de síntomas vagos o poco definidos de tirotoxicosis se recomienda su escrutinio mediante determinación únicamente de TSH:[26] en relación con esto, debe tenerse en mente la existencia de formas monosintomáticas de tirotoxicosis que ameritan investigación, tales como diarrea inexplicable, taquicardia, extrasístoles, temblor de acción y fibrilación auricular, ésta última con una prevalencia de 2 a 20% en la tirotoxicosis, con aumento con la edad y en 1% o menos de los casos de sujetos con esta arritmia.[27,28]

En el caso de observar una TSH suprimida con T4L normal, cabe las posibilidad de tirotoxicosis subclínica o por triyodotironina (T3 toxicosis), informada ésta en un 5% de los casos de tirotoxicosis,[26] por lo que se recomienda determinar esta hormona.

En caso de tirotoxicosis florida, en especial si hay exoftalmos o bocio, se recomienda la determinación tanto de TSH como de T4 libre para confirmar el diagnóstico.[26] El esquema de la Tabla 1, muestra las diferentes posibilidades de acuerdo con los resultados de la determinación de las hormonas tiroideas.

Tabla 1.Tabla 1Perfil hormonal de acuerdo a la situación clínica

Alteraciones de la función tiroidea observadas durante el tratamiento de la tirotoxicosis

Las tres principales modalidades terapéutica}s en el tratamiento del hipertiroidismo son el yodo radiactivo, las tiocarbamidas y la cirugía. En los Estados Unidos el tratamiento con 131I es preferida sobre las otras y en Europa y Japón se utilizan las drogas antitiroideas más frecuentemente.[29] Aunque en nuestro país no poseemos un dato global al respecto, muy probablemente utilicemos con mayor frecuencia la primera modalidad terapéutica.

En los pacientes con hipertiroidismo por enfermedad de Graves tratada con 131I. se obtiene remisión del hipertiroidismo en un 69 a 90%, dependiendo esto de la dosis administrada y del tamaño de la glándula, con desarrollo de hipotiroidismo posterior con una frecuencia de 2 a 3 por año, con menor remisión cuando se administran tiocarbamidas previamente.[29,30]

Después de la administración de 131I los valores de hormonas tiroideas pueden disminuir o aumentar, dependiendo esto del volumen tiroideo,[30] así como con la administración previa de tiocarbamidas; el incremento se ha explicado por aumento de las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en la enfermedad de Graves, así como por la liberación de hormonas tiroideas por la tiroiditis producida por el yodo radiactivo.[31-36] Los valores de TSH pueden quedar suprimidos varios meses después de la administración de 131I, por lo que el seguimiento inicial debe hacerse con determinaciones de T4 y T3 libres.[29]

DISFUNCIÓN TIROIDEA Y EMBARAZO

En el embarazo aumentan los valores de T4T debido a incremento de la globulina transportadora de tiroxina; asimismo, el incremento de gonadotrofina coriónica (HCG) estimula al receptor de TSH, lo que reduce los valores de ésta hormona en 0.1 a 1 mUI/L en el primer trimestre, dependiendo esto de los valores de hCG. En la tirotoxicosis gestacional (prevalencia de 3%) la concentración de hCG puede llegar a valores mayores de 200, 000 UI/L en el primer trimestre, asociarse con hiperemesis gravídica y manifestarse por náusea, vómitos y datos clínicos de hipertiroidismo.[5,37-39]

Debido los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo, la ATA recomienda establecer los valores normales de TSH de acuerdo con cada población, con ingesta adecuada de yodo y con anticuerpos tiroideos negativos y, en caso de no contar con ellos, reducir 0.4 mUI/L el límite inferior y 0.5 mUI/L el superior en relación con los valores de TSH aceptados como normales en ausencia de embarazo en la fase tardía del primer trimestre del embarazo, teniendo como base a los valores normales en ausencia de embarazo en el segundo y tercer trimestre. En caso de que en el escrutinio de disfunción tiroidea en la embarazada se observen valores de TSH por arriba de 2.5 mUI/ml se recomienda solicitar anticuerpos contra peroxidasa y administrar hormonas tiroideas si estos resultan positivos, dada la mayor frecuencia de pérdidas fetales y parto prematuro en este grupo.[39]

En relación con los valores de T4T, los niveles se incrementan en las primeras semanas del embarazo, hasta llegar a un aumento de cerca del 50% sobre los valores previos. En cuanto a los valores a considerar como normales de T4 libre (T4L) en estos casos, se recomiendan los establecidos en la población normal estudiada, considerándose hipotiroxinemia aislada a valores de T4L en los percentiles inferiores 2.5 a 5, con niveles de TSH normales.[5,37]

El desarrollo de disfunción tiroidea en el embarazo tiene una prevalencia del 2 al 4% y se asocia con una mayor frecuencia de pérdidas fetales, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipertensión arterial y en el hipotiroidismo manifiesto preclamsia, hipertensión arterial gestacional, aborto, retraso mental del producto y bajo peso neonatal y en caso de hipotiroidismo subclínico (prevalencia hasta de 15%),[37] el desarrollo de efectos adversos maternos y fetales los que han consistido en pérdidas fetales, preclamsia, hipertensión arterial gestacional y disminución del cociente intelectual en el producto de acuerdo con algunos estudios, teniendo como referencia un valor superior a 4 a 5mUI/L de TSH; a este respecto Negro informa efectos adversos en caso de valores por arriba de 2.5mUI/L en un estudio prospectivo.[37,40]

El hipertiroidismo en el embarazo se diagnostica en base al hallazgo de TSH inhibida y T4L y/o T3 elevadas y sus causas más frecuentes en el primer trimestre son la tirotoxicosis transitoria del embarazo y la enfermedad de Graves (Prevalencia 0.5%).[5] En el primer caso el diagnóstico se hace en base a un hipertiroidismo poco importante, ausencia de bocio y presencia de vómitos. En estos casos, la determinación de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH y los valores de gonadotrofina coriónica pueden ser de utilidad para establecer el diagnóstico diferencial.[39]

En la paciente embarazada con historia o enfermedad de Graves presente se recomienda practicar determinación de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH y en caso de resultar tres veces los valores normales investigar tirotoxicosis en el feto con ultrasonido, para valorar la frecuencia cardiaca, el grado de maduración fetal y la presencia de bocio.[39]

SÍNDROME DE ENFERMEDAD NO TIROIDEA (SEnoT)

La función tiroidea en los padecimientos sistémicos es compleja y se acompaña de cambios tanto a nivel de la fisiología del eje hipotálamo hipófisis tiroides como a nivel periférico, incluyendo el transporte, metabolismo y captación celular de las HT.[41] Los nombres que se han dado a estas alteraciones han sido “síndrome de enfermedad no tiroidea”, “síndrome de eutiroideo enfermo” (SEE) y “síndrome de T3 baja”. Estas alteraciones se pueden observar hasta en el 75% de los pacientes hospitalizados y el hallazgo T3 y T4 bajas se ha considerado mal factor pronóstico,[41,42] habiéndose informado una mortalidad de 50% cuando la T4 total disminuye a 50 mmol/L (3.88 ug/dl) y de 80% en caso de valores de 25mmol/L (1.96 ug/dl) o menores.[43]

Alteraciones metabólicas de las HT en el SEnoT

La alteraciones en el SEnoT dependen de su severidad; en casos poco severos la T3 en suero se encuentra disminuida, hay aumento de la T3 reversa (rT3) y la tiroxina (T4) puede ser normal o discretamente baja, la T4 total disminuida se puede explicar por alteración de su unión con las proteínas trasportadoras, así como por menor secreción de hormonas tiroideas por una producción disminuida de TSH debido a alteración del mecanismo de retroalimentación hipotálamo hipofisario secundarios a valores bajos de la hormona hipotalámica liberadora de tirotrofina (TRH), observado en estudios postmortem de pacientes fallecidos por padecimientos prolongados. Además, la respuesta de TSH a la administración de TRH es menor y hay pérdida del pico nocturno de TSH. Algunos autores consideran a las alteraciones de la función tiroidea como un mecanismo homeostático para reducir el catabolismo.[41,44-46]

Para explicar los cambios del metabolismo de las HT, se ha demostrado captación disminuida de T4 por el hígado, por baja producción de ATP,\cite{48} disminución del ácido ribonucleico mensajero (mRNA) de la deiodasa 1 (D1) en hígado en humanos y animales, lo que explica la disminución de los valores de T3. Además, el aumento de la rT3 se puede explicar tanto por disminución de la actividad de la D1 (capaz de remover la molécula de yodo de la posición 5´ del anillo externo de la rT3), como por de la de la D3 para convertir a la rT3 en T2, aunque otros autores han informado incremento de la actividad de ésta.[47,48]

La deiodasa 2 se localiza en el retículoendoplásmico, en sitios tales como músculo, pulmón, cerebro y núcleo paraventricular (PVN); en éste, se lleva a cabo la síntesis de la hormona hipotalámica liberadora de tirotrofina (TRH). La inflamación, vía la producción de citoquinas como la interleucina 1 (IL-1), 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) incrementan la síntesis de D2 en dicho núcleo, con disminución de la de TRH.[48] Otros factores tales como el aumento de cortisol por el estrés o la administración exógena de glucocorticoides o de dopamina explican también la disminución de TSH.

En el caso de baja ingesta calórica bien sea debido a dieta o un padecimiento sistémico per se ha postulado aumento de la producción de D2 en el núcleo supraventricular del hipotálamo por reducción de la leptina.[49] En este contexto, algunos autores dividen las alteraciones metabólicas de las hormonas tiroideas en síndrome de T3 baja únicamente, presente en padecimientos poco severos o por el uso de ciertos fármacos y síndrome de eutiroideo enfermo florido en sujetos en estado crítico.[50]

En conclusión y teniendo en cuenta las modificaciones de los valores de TSH en pacientes hospitalizados especialmente en estado crítico, se han informado valores incluso menores de 0.1mUI/L en pacientes tratados con glucocorticoides o dopamina y, en la fase de recuperación, elevados, si bien rara vez mayores de 20mUI/L, por ello, no se recomienda llevar a cabo estudios de escrutinio de disfunción tiroidea en este grupo de pacientes, excepto en casos de que la sospecha sea elevada, dadas las manifestaciones clínicas,[13,25] como cuadro clínico florido, diarrea, pérdida de peso o taquicardia inexplicables dada la posibilidad de hipertiroidismo monosintomático , bocio, exoftalmos o ingesta de hormonas tiroideas.

MODIFICACIONES DE LA FUNCIÓN TIROIDEA PORDUCIDA POR AMIODARONA

La Amiodarona es un fármaco muy efectivo para el tratamiento de las taquiarritmias. Una dosis de 200 mg del fármaco contiene 37% de su peso en yodo, correspondiente a 74 mg, de los que un 10% es liberado diariamente a partir del fármaco depositado en los tejidos.[51,52]

La administración de Amiodarona en pacientes con arritmias cardiacas produce elevación de la T4 total y libre, disminución de la T3 y aumento de la rT3, cambios estadísticamente significativos explicables por disminución de la actividad de la deyodasa 5'tipo I, además, disminuye el transporte intracelular de la T4.[51]

La administración de Amiodarona a dosis diaria de 200 a 400mg diarios no modifica los valores de TSH, aunque sí aumenta la respuesta de TSH a TRH. A dosis mayores se observa incremento de los valores de TSH para posteriormente normalizarse, cambios que se han atribuido a inhibición de la deyodasa tipo 2 hipofisaria.[52]

La administración de Amiodarona puede producir hipotiroidismo, el que es más frecuente en sujetos con anticuerpos dirigidos contra peroxidasa, en mujeres y en áreas con suficiencia de yodo, explicable por falla en el escape al fenómeno de Wolff Chaikoff, así como por inhibición de la captación de iodo por la amiodarona.[51,53] La tirotoxicosis inducida por este fármaco puede ser tipo I, tipo II o una mezcla de ambas. La primera se presenta con mayor frecuencia en áreas con deficiencia de yodo, en sujetos con bocio difuso o multinodular e incluso en glándulas de tamaño normal y se debe a un aporte incrementado de yodo en una glándula con función autónoma. La tirotoxicosis por amiodarona tipo II es más frecuente que la tipo I, se presenta en glándulas de tamaño normal, aunque puede haber discreto crecimiento tiroideo y se debe a destrucción de las células foliculares tiroideas por acción de la amiodarona.[51,53] Dada la posibilidad de disfunción tiroidea inducida por la Amiodarona, se recomienda la determinación basal de TSH y posteriormente cada 6 meses en los sujetos que reciben el fármaco.[53]

CONCLUSIONES

Dado que pequeñas modificaciones de los valores de T4 se acompañan de grandes oscilaciones de los valores de TSH, la determinación de TSH por IMA se considera el estudio de laboratorio de mayor utilidad para el escrutinio de disfunción tiroidea, indicado en sujetos con factores de riesgo, así como para confirmar la sospecha diagnóstica de disfunción tiroidea, acompañada de la determinación de T4L, así como para el seguimiento de pacientes con diagnóstico establecido de disfunción tiroidea en tratamiento y para el seguimiento de pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides en tratamiento supresivo. En caso de determinación de hormonas tiroideas, se recomienda la de T4L dado que no se modifica por substancias que afectan el transporte y, en caso necesario la de T3 (investigación de T3 toxicosis, en especial en el hipertiroidismo subclínico).

Se recomienda establecer los valores normales de las pruebas de función tiroidea en la en la población en estudio, incluyendo el embarazo y, en caso de no contar con ellos en éste, reducir los valores de TSH en 0.5 y 0.4 uI/L en relación con los límites superior e inferior informados en el primer trimestre del embarazo por la ATA. En caso de que en el escrutinio de la embarazada se obtenga un valor de TSH mayor de 2.5 uI/L se recomienda la cuantificación de anticuerpos contra peroxidasa.

Dadas las modificaciones que se presentan en los sujetos hospitalizados, no se recomienda la práctica rutinaria de pruebas de función tiroidea en ellos, a menos de que existan datos clínicos manifiestos.

Citas

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