Queda Claro que la expectativa de vida del ser humano ha aumentado de forma sor- prendente desde 1900 cuando era menor a 50 años en la mayoría de los países del mundo, hasta fechas actuales que es mayor a 50 años en la mayoría de los países. A pesar de eventos catastróficos como la pandemia de gripe en 1918 a 1920, la primera (1914) y segunda (1939) guerras mundiales, entre otros eventos catastróficos, los seres humanos nos la hemos ingeniado para vivir más y vivir bien, pero esto pasa factura, al dar paso a enfermedades propias de la edad, como las enfermedades cardio y cerebrovasculares y las enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central como las demencias y la enfermedad de Parkinson.[1]

En México, la expectativa de vida en los años 50’s, con una población de 28 millones de habitantes era de 48 años, para 2015 con 125 millones de habitantes es de 78 años de edad, y se espera que para 2100 con una población estimada de 140 millones de mexicanos, sea mayor a 80 años.[2] La pirámide poblacional en México considerada actualmente de bono demográfico, iniciará su cambio hacia 2030 y terminará en 2050 para convertirse en una pirámide madura, motivo por el cual debemos estar preparados, médicos y sistemas de salud para enfrentar las epidemias en Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) y enfermedades degenerativas que se aproximan los siguientes años.

La incidencia de EVC a nivel mundial es de 13 millones 500 mil Ataques Cerebrales por año, y es mayor para países desarrollados con mayores expectativas de vida, y la incidencia de las demencias es de 43 millones 800 mil pacientes afectados, también siendo mayor esta incidencia en países desarrollados Figura 1. Si consideramos los AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) podremos ver que las EVC y las demencias ocupan el primero y tercer lugar en AVAD a nivel mundial, colocándolas como enfermedades catastróficas que requieren pronta implementación de medidas preventivas y terapéuticas.[3,4] Entrando en tema, la prevalencia de las demencias fue de 46.8 millones para 2015, y se estima una prevalencia de 74.7 millones para 2030 y de 131.5 millones para 2050 con costos estimados de 4 trillones de dólares para ese año.[1]

Algo muy importante a considera en el panorama de las demencias, es que a pesar de ser tan diferente desde el punto de vista clínico, no podemos olvidad que las EVC son la segunda causa de demencias a nivel mundial, y por lo tanto comparten múltiples factores de riesgo de tipo vascular (FRV).[5] Los factores de riesgo que comparten las demencias degenerativas con EVC, entre muchos otros son: la edad, el sexo, factores genéticos como ApoE, nivel educativo, tabaquismo, dieta, actividad física, obesidad, hiperensión arterial, diabetes, dislipidemia, me- canismos inflamatorias, depresión, enfermedad renal crónica y enfermedades cardiovasculares Figura 2.

Para dar solidez a la idea de que las demencias degenerativas y las EVC tienen factores de riesgo en común, y que el control de estos FRV pueden influir no solo en la reducción de riesgo de las EVC, sino también en la reducción de la incidencia de las demencias, el meta-análisis de Wu YT, et al. Figura 3 nos muestra como la población de Framingham en Boston, USA, controlando los FRV dese 1986 ha logrado bajar no solo la frecuencia de los Ataques Cerebrales, sino también la frecuencia de las demencias, al controlar estos factores de riesgo. En la figura se muestra como la población actual tiene menos indicendia de demencia en el quinquenio 2004-2008 a comparación con el quinquenio 1977-1983.[1] Ya algunos estudios habían dejado ver que los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal tenían una carga vascular muy importante, siendo de hasta 80% en Alzheimer y 61% frontotemporal. En términos generales se considera que el buen control de los FRV reduce el riesgo de presentar demencia en un 25 %.6[6]

Actualmente se debería considerar como objetivo de estudio importante para los siguientes años al endotelio, debido a la íntima relación que existe entre la disfunsión endotelian con una gran cantidad de patologías, y porqué no, acuñar el término de “Síndrome de Disfunsión Endotelial” para facilitar programas de estudio de este organo tan importante para la vida humana Figura 4.

La medicina moderna ha centrado muchos de los avances científicos en tratar enfermedades la más de las veces catastróficas, el probleama es que parten del hecho de que un cerebro enfermo tiene que mejorar, cuando es muy difícil lograrlo. Este punto de vista de tratar enfermedades catrastroficas genera gastos muy elevados, y es dificil de sostener por los gobiernos de los diferentes países. Esto es, intentar tratar a un paciente con infarto o hemorragia cerebral, en caso de ser exitoso, el costo sería enorme, y el resultado la mayoría de las veces sería una secuela física o cognitiva menor o mayor, pero es difícil que los tratamiento se fase aguda logren corregir el problema al 100 %. El caso de las demencias es igual, implementar tratamientos una vez diagnosticada la demencia es caro y poco eficaz, por eso, la ventana de oportunidad que nos da la prevención, no debe ser desestimada por los gobiernos y la población.

Las EVC y las demencias son enfermedades complejas, pero que tienen un horizonte clínico el cual debe ser abordado lo antes posible, esto nos da la oportunidad actualmente de identificar factores de riesgo y modificarlos para poder reducir el riesgo de EVC hasta en el 78 % de los casos, y de las demencias hasta en el 25%. En un futuro próximo avanzaran las medidas terapéuticas, pero seguro los mejores resultados se darán al iniciarse en una ventana de tiempo en el cual el cerebro aun se considere seno, esto es, en el ámbito de la prevención primordial y primaria.

La relación entre demencia y EVC ya es bien conocida, y se ha acuñado el término demencia o deterioro cognitivo de tipo vascular, a la presencia de este deterioro asociado a un infarto o una hemorragia cerebrales Figura 5. El deterioro cognitivo vascular puede estar en relción a un infarto mayor, pero también puede estar relacionado a un infarto menor si este está estratégicamente localizado como en el caso del tálamo; otras formas de deterioro cognitivo vascular es el relacionado con la presencia de enfermedad multi-infarto, hemorragias cerebrales únicas o múltiples.

Los nombres del deterioro cognitivo vascular han cambiado con el tiempo, y al principio Alzheimer lo consideró como una vasoparálisis global asociado a insuficiencia vascular, posteriormente en 1974, Hachinski acuñó el término demencia multi-infarto, término que cambió el concepto del deterioro cognitivo vascular.5 Debido a estos cambios en el concepto de lo que es un deterioro cognitivo vascular, se ha creado una clasificación dada por el grupo de estudio VICCCS-1 (Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study).[6] Este grupo clasifica el deterioro cognitivo en: Deterioro Cognitivo Vascular Leve y deterioro Cognitivo Vascular Severo (demencia vascular). A su vez, clasifica el deterioro cognitivo vascular severo en: Demencia post-EVC, demencia vascular por infartos subcorticales múltiples, demencia cortical multi-infarto y demencia mixta.

Actualmente para el diagnóstico de deterioro cognitivo vascular leve, se pide la afección de al menos un dominio y la afección discreta o no afección en actividades de vida diaria (AVD), y los subtipos de deterioro están datos por el dominio afectado: funciones ejecutivas, atención, memoria, lenguaje, función visuoespacial y algunos dominios opcionales: aprendizaje, neuropsiquiátrico y condiciones sociales.

De tal manera, que las definiciones actuales de deterioro cognitivo vascular son las siguientes:

La identificación del deterioro cognitivo en la consulta médica es compleja, pero se recomiendan como pruebas de escrutinio la elaboración del esutido Minimental de Folstein y la prueba de MoCA (Montreal Cognitive Assessment), y una vez sospechado el diagnóstico, enviarlo para su valoración con un experto en Enfermedad Vascular Cerebral y Deterioro Cognitivo.

El tratamiento actual una vez diagnosticada la enfermedad es poco alentadora, y va enfocada al manejo integrar del paciente, cuidador y familia, mas que en el tratamiento con un fár maco único, que no ha demostrado beneficio sostenido en el paciente. Finalmente, la familia debe de entender que el deterioro cognitivo es, la mayoría de las veces, progresivo.

Estamos a la espera del reporte de estudios que modifiquen los factores de riesgo de tipo vascular, para valorar si el control de estos factores mediante dieta y ejercicio, realmente confirman la reducción de riesgo de deterioro cognitivo en personas adultas. En especial, el grupo del Manifiesto de Berlín han puesto como meta reducir la incidencia de demencia hacia el año 2030, esperemos tener buenas noticias del manifiesto de Berlín en los próximos años.[7]