la incidencia de fractura de cadera (FC) y la prevalencia de la fibrilación auricular (FA) aumentan de manera exponencial con la edad.[1]

Además, la propia FA se ha relacionado de manera independiente con mayor riesgo de FC en pacientes de edad avanzada.[1-3]

La FC supone un importante problema de salud asociado al envejecimiento y a la fragilidad, que eleva de manera significativa la morbilidad y la mortalidad en los pacientes ancianos que la padecen.[3]

Las características de los pacientes con FC, junto con el estrés periquirúrgico, condicionan una elevada tasa de complicaciones clínicas. Sin embargo, su incidencia en la literatura presenta enorme variabilidad, oscilando entre el 20 y el 89.3 %.[4]

La anticoagulación tiene unas implicaciones tanto en la práctica anestésica como quirúrgica que hacen necesaria la búsqueda de un equilibrio entre el riesgo hemorrágico y trombótico, por ello se ha convertido en uno de los aspectos más controvertidos del manejo perioperatorio de estos pacientes, existiendo gran variabilidad interhospitalaria, así como entre profesionales, lo que influye de manera directa en el desarrollo de complicaciones.[5]

Por otro lado, hay complicaciones muy prevalentes en estos pacientes, como la hemorragia. La anemia es una complicación habitual en los pacientes con fractura de cadera, tanto por las pérdidas de la propia fractura, como de la intervención quirúrgica.[6] Un metaanálisis describe una asociación consistente entre la anemia moderada y grave al ingreso por fractura de cadera y la mortalidad postoperatoria, a los 30 días, 6 meses y 1 año.[7]

La anemia preoperatoria, es un factor de riesgo potencialmente modificable en el anciano adulto que, junto al tipo de FC, guarda relación con las necesidades de transfusión.[8] Sin embargo, hay autores que indican que sólo el nivel de Hemoglobina (Hb) preoperatorio se muestra como un factor de riesgo para recibir una transfusión sanguínea.[9] Por otro lado, el uso de anticoagulantes se considera factor de riesgo independiente para la pérdida de sangre perioperatoria en FC. Otros factores que influyen en la pérdida de sangre además del tipo de FC son la cifra de plaquetas y el tiempo hasta la cirugía.[10]

El objetivo de nuestro estudio consiste en conocer la prevalencia de complicaciones hemorrágicas y cardiovasculares, así como la mortalidad intrahospitalaria en pacientes ingresados por FC con antecedente de FA anticoagulada no valvular. Evaluar la necesidad transfusional, el manejo preoperatorio de la anticoagulación en estos pacientes y su relación con las mismas.

Estudio retrospectivo observacional. Se incluyeron todos los pacientes de 70 años o más ingresados por FC (cirugía urgente, no electiva) en nuestro hospital entre enero de 2016 y junio de 2017 con FA no valvular en tratamiento anticoagulante. Se excluyeron los pacientes en tratamiento anticoagulante por otra indicación y los que presentaron anemia en los 6 meses previos. Para la identificación de los casos se consultó en el programa Cajal de historias clínicas utilizando un buscador con las palabras clave: “fibrilación auricular”, “tratamiento anti-coagulante”, “fractura de cadera” y “70 años”. Se revisaron los evolutivos médicos y de enfermería, informes de ingreso, de alta, de anestesia y de la cirugía, así como el programa de prescripción electrónica de medicamentos a nivel hospitalario y el de Atención Primaria.

Se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo), unidad hospitalaria de ingreso (Servicio de Traumatología, Unidad de Ortogeriatría), tipo de fractura (subcapital, pertrocantérea, subtrocantérea, persubtrocantérea), tratamiento anticoagulante previo al ingreso (acenocumarol, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, enoxaparina). Se recogió también la administración de vitamina K a su llegada al Servicio de Urgencias y la dosis de enoxaparina que se indicó en las primeras 24 horas, considerando dosis profiláctica (de alto riesgo) la administración de 40 mg (y de 20 mg, si dosis ajustada). Se evaluó el requerimiento transfusional a lo largo de la hospitalización, distinguiendo entre transfusiones pre o intraquirúrgicas y postquirúrgicas.

Se consideró como anemia la cifra dada por el laboratorio de Hb 12 g/dl y anemia grave la definida por la OMS, 8 g/dl.[11]

Los datos analíticos que se recogieron fueron valores de Hb al ingreso, Hb más baja prequirúrgica, Hb más baja durante la hospitalización, Hb al alta e INR al ingreso. También se recogió función renal (creatinina y tasa de filtrado glomerular al ingreso). Las complicaciones pre y postoperatorias documentadas en la historia clínica se agruparon en las siguientes categorías: anemia grave, hematoma perilesional, insuficiencia cardiaca reagudizada, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, hemorragia digestiva, ictus, isquemia arterial aguda e infección precoz de herida quirúrgica. Se registró también la mortalidad intrahospitalaria.

Los resultados de las variables cuantitativas se representan como media y desviación estándar. Los de las cualitativas se representan por su frecuencia absoluta y relativa. Se realizó un análisis bivariante comparando la frecuencia de complicaciones en función del manejo del tratamiento anticoagulante. Se aplicó el test t de Student para las variables cuantitativas (comparar medias) y el test 2 para las variables cualitativas. Para realizar el análisis se utilizó la versión 21.0 del programa SPSS.

Se incluyeron 79 pacientes, con una edad media de 86.4±5.3 años, el 64.6 % fueron mujeres. El 89.6 % ingresaron en la unidad de Ortogeriatría. Las características basales se presentan en la Tabla 1 y los datos analíticos que se recogieron se exponen en la Tabla 2.

La incidencia de anemia fue del 38.5 % en el momento del ingreso y presentaron esta complicación un 92.3 % de los pacientes a lo largo de todo el ingreso, siendo grave en el 20.3 % del total. Precisaron transfusión pre o intraquirúrgica de 1 a 4 concentrados de hematíes el 38% y postquirúrgica de 1 a 5 concentrados el 32.9 %. El total de pacientes que recibió una transfusión a lo largo del ingreso fue el 66.6%.

Otras complicaciones desarrolladas a lo largo de la hospitalización se muestran en la Tabla 3.

Se analizó la relación entre el tipo de FC y la anemia que presentaron los pacientes, encontrándose relación únicamente entre la cifra de hemoglobina al ingreso y el tipo de fractura y la cifra de hemoglobina al alta y el tipo de fractura. Los pacientes con una hemoglobina más baja al ingreso fueron los diagnosticados de fractura pertrocantérea de fémur (12.2±1.9 de media), mientras que al alta se fueron con la cifra más baja los pacientes operados de fractura subcapital (10±1.6). No se encontró relación entre gravedad de la anemia, la necesidad de transfusión o la mortalidad y el tipo de FC.

En cuanto al manejo de estos pacientes encontramos que el 82.1 % recibía tratamiento con acenocumarol. Todos los pacientes recibieron enoxaparina en las primeras 24 horas; de ellos, un 89.9 % recibieron dosis terapéutica, a pesar de que presentaban INR en rango o sobredosificación el 53.9 %. El 46.8 % recibieron una dosis intravenosa de vitamina K, siendo ésta administrada en las primeras 24 horas.

No encontramos diferencias en el desarrollo de complicaciones en función de la administración de enoxaparina a dosis profiláctica o terapéutica, ni en función de la administración o no de vitamina K.

Tampoco hubo diferencias en cuanto a las complicaciones en función del tratamiento con acenocumarol o con los nuevos anticoagulantes orales.

En nuestro estudio, uno de cada cinco pacientes ingresados por FC en tratamiento anticoagulante por FA presentó anemia grave y casi dos tercios precisaron transfusión intrahospitalaria. La incidencia de anemia al ingreso por este tipo de fracturas fue alta; variando desde el 12.3% si consideramos niveles de Hb menores de 10 g/dl al 40.4 % con niveles de Hb menores de 12 g/dl.[12,13]

Varias guías recomiendan la monitorización de las cifras de Hb.[6,14] Sin embargo, no hay evidencia sobre el mejor procedimiento de transfusiones en estos casos. La recomendación más explícita es que la transfusión no suele ser necesaria si los valores de Hb son superiores a 10 g/dl, aunque otros autores sitúan en 11 g/dl el valor de Hb por debajo del cual se incrementa el riesgo de transfusión con fractura de cadera.[9] Con valores entre 8 y 10 g/dl es preciso individualizar. Se debe valorar la presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar asociada y la posible presencia de clínica secundaria a la anemia de forma continuada durante el ingreso. Establecer un protocolo homogéneo es una tarea pendiente en nuestro hospital.

El porcentaje de pacientes que en nuestro estudio precisaron transfusión intrahospitalaria (66.6%) es similar al descrito por Reguant et al del 60%.[15] En una revisión Cochrane del 2015 se evaluaron beneficios y riesgos de las transfusiones sanguíneas en cirugía de FC. Se encontraron estudios de baja calidad en los que no hay diferencias en la mortalidad, la recuperación funcional o la morbilidad postoperatoria entre los umbrales "liberales 2 los restrictivos"para la transfusión de glóbulos rojos.[16]

A la vista de nuestros resultados, también hay que destacar el uso de terapia puente con anticoagulación terapéutica en casi todos los pacientes, objetivándose en más de la mitad INR elevado en el momento de su ingreso en el servicio de Urgencias. Esta práctica sigue siendo recomendada en cirugías de alto riesgo trombótico tal y como aparece en el documento de consenso elaborado por diferentes sociedades científicas.[14] Sin embargo, hay estudios que demuestran que la terapia puente con enoxaparina se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos, por tanto, es necesario reconsiderar el empleo de dicha práctica, especialmente en pacientes vulnerables.[17-19] Nuestros pacientes llegaban a Urgencias con una hemorragia aguda debida a una fractura y estaban tratados con anticoagulantes que podrían agravar esa hemorragia. En nuestra muestra, la mayoría presentaba un correcto nivel de anticoagulación según el INR y en algunos este índice era normal por tomar Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO), otros pacientes de nuestra muestra se encontraban, incluso, “sobreanticoagulados” según INR. Pensamos que añadir enoxaparina en estos casos desde su llegada a Urgencias era añadir riesgo hemorrágico exclusivamente.

La utilización de terapia puente contribuye al retraso de la cirugía sin motivo, lo que puede conducir a malos resultados funcionales, mayores costes y complicaciones, incluyendo neumonía, infección del tracto urinario, pérdida de masa muscular y úlceras de decúbito.[20] Actualmente existe evidencia que indica que la cirugía temprana puede minimizar las complicaciones.[21] De hecho, varias guías clínicas recomiendan no demorar la cirugía del paciente con FC más allá de las 48 horas desde su ingreso en urgencias.[22-24] Lo más indicado sería revertir la anticoagulación y operar en 24 horas, reiniciando entonces anticoagulante oral (ACO) o enoxaparina, según lo permita la situación clínica. Según el estudio de Lott et al,[25] sin embargo, el estado de anticoagulación por sí solo no predispone a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de cadera a un mayor riesgo de complicaciones ni a un aumento de la estancia hospitalaria.

En nuestro hospital la terapia puente con enoxaparina previa a la cirugía es una práctica frecuente, siendo muchas veces innecesaria o realizándose de forma inadecuada, ya que se inicia enoxaparina cuando todavía el paciente está protegido de la trombosis por la anticoagulación oral o incluso con sobredosificación, sin haberse revertido con vitamina K, y usando dosis altas de enoxaparina. Por tanto, parece necesario revisar nuestra práctica y adecuarla a la evidencia actual, desarrollando protocolos unificados y consensuados que garanticen la seguridad y la eficiencia del proceso quirúrgico en pacientes con FA.

De las complicaciones analizadas también es relevante destacar una mortalidad intrahospitalaria del 8.9%. En un estudio publicado en 2008 sobre la epidemiología de la FC en España, en personas mayores, encontraron una media del 5.3%.3 En un estudio que comparaba 62 pacientes en tratamiento con Warfarina con 62 controles, todos ingresados para el tratamiento quirúrgico de FC, no se encontró diferencia entre ambos grupos, siendo la mortalidad del 4.8% y 3.2%, respectivamente.[26] La mortalidad intrahospitalaria de una cohorte de pacientes que ingresaron por FC en un hospital de nuestro entorno fue del 4.1%.[27] Y la mortalidad intrahospitalaria que se recoge en el Registro Nacional de Fractura de Cadera 2017 es del 4.38%.[28] Por lo tanto, aunque nuestros resultados no están comparados con controles no anticoagulados, podemos pensar que la mortalidad intrahospitalaria recogida es alta (casi el doble de la descrita en población general con esta patología).

En nuestra muestra, el manejo de la vitamina K se realizó correctamente en las primeras 24 horas (siendo administrada en pacientes con INR mayo de 3). Siguiendo los protocolos del Servicio de Anestesiología establecidos, es preciso que los pacientes en tratamiento con Acenocumarol presenten un INR por debajo de 1.5 para ser intervenidos. El 46.8 % de los pacientes de este estudio recibieron una dosis de vitamina K en las primeras 24 horas, presentando todos ellos un INR por encima de 2.

No existen pautas universalmente aceptadas para la reversión farmacológica de los antagonistas de la vitamina k en pacientes que requieren cirugía de FC. Algunos autores sugieren la administración de vitamina K como un método seguro, efectivo y rentable para revertir estos fármacos en pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera.[29] Sin embargo, la dosis ideal, el horario de dosificación y la vía de administración (oral, subcutánea o intravenosa) más adecuada siguen siendo desconocidos. Eso, sin tener en cuenta los nuevos retos a los que nos enfrentamos en manejo perioperatorio con los avances en nuevos anticoagulantes para tratar la FA no valvular, que requieren de nuevos consensos de manejo.[30]

Se trata de un estudio retrospectivo por ello hay que interpretar los resultados con cierta precaución, no pudiendo realizar inferencias causales. La recogida de datos de los informes clínicos, así como el registro transfusional intraoperatorio del parte de quirófano puede haber introducido un sesgo de información a la hora de determinar tanto el número de concentrados de hematíes transfundidos como el tipo de complicaciones desarrolladas.

No se aplicó un protocolo para determinar las indicaciones transfusionales, por lo tanto, la decisión fue tomada de manera individualizada por el facultativo responsable, basándose en las comorbilidades del paciente, su situación clínica, así como en los niveles de hemoglobina pre, intra y postoperatoria.

No existe conflicto de interés en relación con el presente artículo.

El trabajo no ha sido financiado por ninguna entidad.

Uno de cada cinco pacientes con anticoagulación oral por FA y que ingresaron por FC presentaba anemia grave. Cerca de dos tercios precisaron transfusión intrahospitalaria.

En nuestra muestra, la mortalidad intrahospitalaria fue alta.

Los pacientes con fractura pertrocantérea presentaron una hemoglobina más baja al ingreso, mientras que al alta tuvieron peores cifras de hemoglobina los pacientes operados de fractura subcapital.

Se usó terapia puente con anticoagulación a dosis terapéuticas en prácticamente todos los pacientes, cuando más de la mitad llegaban a Urgencias con INR muy elevado. Sin embargo, el uso de vitamina K estuvo bien indicado en los pacientes que la recibieron (cerca de la mitad).

Con este trabajo hemos encontrado que en nuestro medio no existe un consenso uniforme en el manejo de estos pacientes, por ello pensamos que protocolizar el manejo de la anticoagulación en las primeras 24 horas desde la llegada del paciente al hospital podría mejorar los resultados de salud y la seguridad del paciente.

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