Posiblemente el primer reporte literario de lesión del nervio espinal con parálisis del músculo trapecio es descrito por Homero en el poema épico “La Ilíada”,[1] ya que Teucro (el mejor arquero griego) hermano de Ajax, pierde la fuerza de su hombro al ser alcanzado por una piedra lanzada por Héctor (el héroe troyano).

El nervio espinal o accesorio fue considerado en la antigüedad rama del nervio vago tanto por Galeno, Vesalio y Falopio; su primera descripción como nervio craneal individual es debida a Thomas Willis en 1664 (mejor conocido por el famoso polígono arterial en la base del cerebro); el número XI que ocupa en la actualidad como par craneal le es dado por Sommerring en 1778 y confirmado por las ilustraciones de Scarpa.[2]

La descripción específica de su lesión así como la repercusión detallada que tiene la parálisis del músculo trapecio es descrita y ampliada con exactitud gracias a Duchenne en 1855.[3]

Mecánicamente el músculo trapecio superior, el elevador de la escápula y las digitaciones superiores del músculo serrato superior soportan y elevan al hombro, proporcionándole estabilidad a la escápula y permitiendo la rotación necesaria al hombro para realizar la flexión, abducción y rotación externa; el nervio espinal es susceptible de lesiones pues en su trayecto entre los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, se hace superficial encontrándose en el tejido subcutáneo en el triángulo posterior del cuello, por lo que puede ser dañado fácilmente al realizar biopsias o extirpaciones de ganglios en dicha zona.

Con el objetivo de llamar la atención sobre el riesgo de extirpación de un ganglio en región cervical y su repercusión, efectuamos la siguiente comunicación.

La inervación motora del músculo trapecio es proporcionada por el nervio espinal,[4] sus fibras propioceptivas transcurren por ramas del plexo cervical originadas en la tercera, cuarta y quinta raíces cervicales; su origen es el núcleo espinal localizado en la parte dorsolateral de la columna gris ventral de los 5 o 6 segmentos medulares superiores; sus fibras emergen del costado de la médula cervical a una distancia intermedia entre los nervios ventral y dorsal, ascienden y se unen por detrás del ligamento dentado formando su raíz espinal que penetra al cráneo por el agujero occipital, se une una corta distancia con la raíz craneal y ambas abandonan el cráneo por el agujero rasgado posterior en la misma vaina que el neumogástrico, acompañando a la vena yugular interna, posteriormente se separa de su rama craneal o interna la cual se une al vago; su rama externa o espinal transcurre entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna, pasa oblicuamente abajo y atrás sobre la apófisis transversa del atlas, y es posterior a los músculos estilohiodeo y digástrico; llega a la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo a 3 cm por debajo de la apófisis mastoides, sigue un trayecto hacia abajo y afuera, perfora las fibras cleidomastoideas y aparece en su borde posterior a 7 cm por debajo del lóbulo de la oreja; atraviesa en dirección oblicua el triángulo supraclavicular y llega al borde anterior del trapecio a 5 cm por arriba de la cara superior de la clavícula; recibe anastomosis del plexo cervical y penetra por debajo del trapecio con ramos divergentes.[5]

El nervio espinal es susceptible de lesiones pues en su trayecto entre los músculos esternocleidomastoideo y trapecio se hace superficial encontrándose en el tejido subcutáneo en el triángulo posterior del cuello;[6] la etiología de la lesión del nervio espinal (PNE), la cual ocasiona parálisis del músculo trapecio, es múltiple; la más frecuentemente reportada es de origen iatrogénico (como en el caso que presentamos) durante la biopsia o escisión de ganglios linfáticos o tumores benignos en el triángulo posterior del cuello;[7] otra causa quirúrgica es la resección intencional durante cirugías radicales de cuello (como en el cuarto caso presentado en esta comunicación); la primera descripción de PNE fue reportada por Eden en 1924,[8] posteriormente Lange describe una pequeña serie de casos;[9] (la incidencia de lesión al nervio reportada por este procedimiento es de 60 a 80 %);[10] puede presentarse en otras cirugías como: paratiroidectomía, endarterectomía,[11] canulación de la vena yugular interna y en estiramientos estéticos faciales;[12] además se ha reportado en heridas de cuello y en trauma cerrado, principalmente en deportes como hockey, lucha, en movimientos bruscos de columna cervical realizados por quiroprácticos o empíricos,[13] y en situaciones como mordidas en cuello, en luxación severa de la articulación acromioclavicular y en accidentes de automóvil por el mecanismo de latigazo de columna cervical;[14] en problemas neurológicos como el síndrome de Vernet (tumor en o cerca del agujero rasgado posterior), en neuritis, en enfermedad de neurona motora y en siringomielia, por último su lesión aislada y espontanea también ha sido reportada.[15] Los mecanismos de lesión involucrados son la transección directa del nervio espinal o la elongación por tracción que ocasiona en el nervio alteración del flujo microvascular. En el caso motivo de este trabajo a 3 pacientes se le extirpó un ganglio localizado en el triángulo posterior del cuello, la frecuencia de lesión del nervio espinal reportada en esta situación es de 3 a 8%; en un cuarto paso la extirpación en bloque de cáncer de tiroides“sacrificó” al nervio espinal; siendo la sección el mecanismo de lesión; la sin- tomatología en que se basa el diagnóstico es:[16] a) descenso del hombro ipsilateral a la lesión; b) escápula alada; c) debilidad a la flexión y abducción voluntarias del hombro; d) dolor mo- derado de hombro que puede irradiar a cuello o a la extremidad superior ipsilateral por tracción sobre el plexo braquial y la sobrecarga en la articulación acromioclavicular; a la exploración se hace notoria la atrofia del trapecio superior y la asimetría de hombros;[17] sobresale la espina del omóplato durante la rotación externa del hombro cuando se efectúa contra resistencia,[18] el triángulo posterior del cuello se hunde y se hace notorio; la flexión y la abducción voluntarias de hombro se encuentran limitada, a menos de 90° (signo más común), mientras que la movilidad pasiva es completa; Nahum acuñó el nombre de “Síndrome de hombro” a la sintomatología mencionada;[19] las actividades de la vida diaria con la extremidad afectada se ven limitadas y pueden ser valoradas por diferentes instrumentos como: la escala DASH o el ASES o con el cuestionario SDQ. Los estudios que auxilian a confirmar el diagnóstico son: la velocidad de conducción motora, la electromiografía y el ultrasonido; en el caso de la primera, los estudios de Petrera reportan la velocidad de conducción normal en 63 + 5m/s.;[20] cuando existe paresia puede encontrase una latencia prolongada o ausencia del potencial evocado al existir parálisis; en el caso de la electromiografía se observan datos de denervación ante la parálisis y de reinervación si inicia la recuperación, debe anotarse que la electromiografía no tiene una buena correlación con la funcionalidad del hombro;[21] con el ultrasonido de alta resolución es factible detectar cambios hipoecóicos cuando el nervio se encuentra afectado,[22] no es de utilidad en la sección completa pues no logra visualizarse. El diagnóstico diferencial debe hacerse con parálisis del nervio torácico largo (la escápula alada se presenta a la flexión de hombro, mientras que en parálisis del trapecio se observa el signo con la abducción y rotación externa), con síndrome miofascial de cintura escapular, con esguince cervical, radiculitis, afección alta del plexo braquial, lesión del manguito rotador, (principalmente ruptura del tendón del supraespinoso), así como lesiones del nervio circunflejo.

El tratamiento a realizar en lesiones del nervio espinal depende del tiempo de evolución al momento del diagnóstico; en los caso que se presentan existe sección del nervio, el manejo debe ser inmediato efectuando exploración quirúrgica y reparación,[23] preferentemente con aplicación de injerto evitando la tensión nerviosa;[24] los resultados son excelentes cuando la cirugía se efectúa durante los primeros 3 meses cuando se trata de una lesión por elongación debe intentarse tratamiento intensivo de rehabilitación y colocación de órtesis para estabilizar la cintura escapular evitando la tracción sobre el plexo braquial,[25-28] cuando la lesión por elongación se trata de neuropraxia (con seguimiento seriado de velocidad de conducción y electromiografía), ya que si existe el mínimo potencial evocado la rehabilitación ha mostrado recuperación funcional importante en un lapso de 3 a 6 meses; la exploración quirúrgica Tabla 2 debe realizarse y puede efectuarse neurólisis y/o injerto como lo en caso de no mejoría aunada a los datos de electromiografía y velocidad de conducción seriadas que corroboren la denervación como lo demuestra Park et al en su serie de 156 pacientes;[29] Aclarando de acuerdo con el reporte de Ferraresi et al,[30] que estos procedimientos deben utilizarse antes de que la lesión pase a ser inveterada (8-12 meses), pues los resultados dependen de ello; cuando la lesión es tardía (>20 meses, como en la mayoría de los casos presentados), o los procedimientos quirúrgicos antes mencionados no han sido exitosos, existen al menos 2 técnicas para estabilizar a la escápula Tabla 2 y mejorar la función, la más antigua es la transposición del músculo angular del omóplato al acromion, acompañado de transposición del romboides a la fosa infraespinosa, el procedimiento fue descrito por Eden y Lange en 1952 y modificado por Bigliani,[31,32] logrando una funcionalidad del hombro con excelentes resultados en 59% de los casos; satisfactorios en 27% y fallidos en 14 %.[33] El otro procedimiento descrito más recientemente, para mejorar la función en pacientes con escápula alada causada por lesión del nervio Torácico largo o del Trapecio, es la transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor a la escápula reportada por Iceton y Harris en 1987;[34] tanto el grupo de Streit en 2012,[35] Ellhassan et al en 2015,[36] como el grupo de Li en 2017,[37] reportan excelentes y buenos resultados en la fijación de la escápula. En casos aislados se ha utilizado la neurotización ya sea utilizando al nervio auricular mayor o el nervio del pectoral mayor,[4,38] en aquellos casos con evolución de 7 a 10 meses, logrando resultados funcionales. Los resultados del tratamiento dependen de efectuar diagnóstico temprano, pues en un buen número de casos éste se realiza tardíamente.

El conocimiento del trayecto del nervio espinal y la técnica quirúrgica depurada, evitan problemas durante la cirugía del cuello, ya que informado con la explicación detallada de los siempre permanente, la carta de consentimiento puede originar discapacidad importante casi riesgos, resulta indispensable.